Форма № 2

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство 
в отношении ребенка не установлено)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V): | | мужской

| | женский

дата рождения: | « | | » | | 20 | | г.;
присвоить ребенку:
фамилию  

имя  

отчество  	;

указать место рождения ребенка   

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения | « | | » | | | | г.
Место рождения |
Гражданство |
Национальность |

Внесение сведений о национальности матери в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)

| | | внести в свидетельство | | не вносить в свидетельство
Место жительства |
Документ, удостоверяющий личность | | |
| | (наименование) |
| серия | | № | | , | |
| (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | |
| | | | (дата выдачи) |
Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
| внести
Сведения об отце:
фамилия (указывается по фамилии матери)  

имя  

отчество  

| не вносить
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
| медицинское свидетельство о рождении: |
| | (наименование органа, выдавшего документ)
	,

серия | | № | | от « | | » | | | | г.

| заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской

организации и без оказания медицинской помощи от | « | | » | | | | г.,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
| решение суда об установлении факта рождения от | « | | » | | | | г.,

(наименование суда)
С заявлением о рождении моего ребенка уполномочиваю обратиться :
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
| серия | | № | | ,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | | | | |

(наименование органа, выдавшего документ)
| , | | .
| | (дата выдачи) |

« | | » | | 20 | | г. |
(подпись матери)